-- ATM MILANO 2013 - Adesione Convenzione Socio e/o Famigliare --

Socio
Nome e Cognome: ____________________________________

Socio Pensionato (barrare): -- SI ---- NO -- Telefono ____________


EMAIL : __________________________________________________


Ufficio:__________________________________________________

Famigliare
Nome e Cognome: ____________________________________


Tipologia abbonamento ______________________ annuale al costo


di ______,___ Euro (comprensivo EURO 5,00 per emissione Tessera Magnetica ATM)


Autorizzo Ass.Di. INTESASANPAOLO ad effettuare l'addebito


sul C/C _________________________________ / _______. Filiale _______ (dato obbligatorio)


Cod ABI ________________ Cod CAB ____________________ (dato obbligatorio)


Cod IBAN : IT ________________________________________________________ (dato obbligatorio)


per l’importo totale di Euro _____________,_____ che verra' suddiviso in 5 rate
(1 rata -> nel mese di conferma della richiesta d'emissione)


data ___/___/2013 Firma________________________________